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下頜磨牙雙根中部穿孔,原始 根管通路的建立與穿孔的修補

作者:河北閏悅醫療器械有限公司 瀏覽: 發表時間:2020-01-02 15:03:09

河北根管治療是在患牙由于齲壞,隱裂等原因,不能保存活髓或者牙髓感染、壞死,根尖周感染的情況下,清除感染壞死的牙髓組織,并進行根管的清理成形,充填以及冠部的修復等一系列復雜的治療過程。根管治療技術可以緩解患牙疼痛發炎的癥狀, 延長患牙的使用壽命,恢復患牙咀嚼功能。由于根管系統本身具有一定的復雜性,在根管治療過程中容易產生根管偏移,根管壁穿孔,器械分離,根管阻塞不通等問題。為此中華口腔醫學會牙體牙髓病 學專業委員會在 2014年和 2016年分別發布了根管治療技術指南 和顯微根管治療技術指南 ,提供規范的根管治療操作指導。

1? 材料與方法

1.1? 病例簡介 患者女性,29 歲,患者右下后牙數月前,因疼 痛于外院行“牙髓治療”,癥狀緩解一段時間仍有 咬合痛,近 2 月來自覺疼痛明顯,不敢咬物,無冷熱刺激痛、無自發痛、無夜間痛、無牙齦腫痛溢膿史。臨床檢查:46 面牙色充填體,無齲壞,無探痛,叩痛(+),不松動,牙齦及根尖區無紅腫,頰側 未見竇道口。X 線片:冠部高密度充填 體影達髓腔,髓室底完整,根管內可見根充物影像,近中根可見雙根根充物,一根管根充物基本達根尖, 根尖周可見小范圍低密度影,另一根可見根充物偏 移,抵達根管中部近中根面;遠中根可見雙根根充物影像,其中一根管根充物基本達根尖,根周膜增 寬影像,另一根根充物抵達根尖區遠中根面。錐形束 CT(CBCT)檢查近中頰根(MB)根管根充物 自根管口水平,向原始根管頰側近中偏移,偏移盡 頭,未見牙槽骨吸收,原始根管呈弧形偏向遠中,遠中舌根(DL)自根管中上 1/3 處開始向原 始根管遠中舌側偏移,偏移盡頭基本達到遠中根面, 未見牙槽骨吸收,原始根管向頰側彎曲; MB,DL 根管中下段可見根管影像,根尖周可見小 范圍低密度影。

1.2? 病因分析 患者主訴癥狀為咬合痛,通過對病史的回顧,臨床以及影像學檢查初步判斷患者咬合痛原因根管治療過程中發生根管偏移,一方面偏移下方的根管未能完善清除感染,根管內殘留感染的牙髓組織,根尖周存在炎癥反應,從而引發咬合痛;另一方面 X 線及 CBCT 檢查可見根充物已經基本抵達牙根外表面,雖然未見到明顯根充物穿出或者牙槽骨吸收 影像,但不能排除根管壁已經發生穿孔,治療過程 中產生的物理化學刺激導致根周膜產生炎癥反應,繼而引發咬合疼痛。

1.3? 初步診斷 46 慢性根尖周炎(牙髓治療后,根管壁穿孔?)

1.4? 治療計劃 針對患者主訴癥狀,在與患者進行充分溝通的 前提下,初步制定治療計劃:46 重新進行根管治療 (ReRCT),取出根充物,探查是否有根管壁穿孔,找回原始根管通路,進行徹底的根管清創,觀察咬合痛癥狀恢復情況,根據術中狀況及癥狀恢復狀況,考慮下一步進行根管充填、根管壁穿孔的修補等治 療,在恢復良好的條件下,擇期行冠部修復,恢復咬合功能。

2? 結果

患者在完成完善的根管再治療,穿孔修補和冠 修復后,經過 3 年隨訪,患者無不適主訴,臨床及影像學檢查未見異常,功能恢復良好?;颊邔χ委熜Ч麧M意。

3? 討論

3.1? 根充物的去除根管治療的核心是清除感染,防止再感染。本病例為再治療病例,要清理根管下段的感染,首選需要將既往治療中在根管、偏移根管內的根充物取出,取出過程中需盡量避免殘留,推出根尖孔或根管壁穿孔。本次治療中使用了氯仿作為輔助手段,溶解牙膠,再使用手用 K 銼進行根管內牙膠的清除。氯仿作為有機溶劑,可以有效的溶解牙膠 [3], 但是由于氯仿本身具有一定的毒性和揮發性,因此治療過程中要使用橡皮障,同時注意醫患護的防護。因此不少學者也在研究氯仿的替代品以及不使用氯仿,直接采用機械方法(再治療銼等)[4] 進行根充

物的去除,也取得了不錯的療效。

3.2? CBCT、顯微鏡、超聲器械的使用本病例中在定位原始根管通路、修補穿孔、評估治療效果時,離不開 CBCT、顯微鏡和超聲器械的輔助。CBCT 在三維方向上,確定原始根管通路的走向,疏通通路所要去除的遮擋,評估治療效果; 顯微鏡和超聲器械的使用,可以讓我們在細小的空間內進行精確定位,精準去除遮擋,避免過多的去除健康牙體組織,從而完成根管的定位以及穿孔的修補。

3.3? 穿孔修補與根管充填的先后順序 本病例中根管壁穿孔位于牙根中部,若先使 用 MTA 材料修補穿孔,在操作過程 MTA 材料可 能進入根尖區的根管內,阻塞根管,從而影響根管 充填。因此本病例優先根充穿孔下方根管,再行修 補穿孔。當穿孔位于髓室底或者根管口水平時,在 不影響根管預備和充填的條件下,可優先進行穿孔修補。


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